INSCRIPCIÓN ESCUELA ATLETISMO

Formulario de inscripción para la Escuela de Atletismo Ecosport.

Puedes realizar la inscripción desde el 1 de junio hasta el 30 de septiembre.

Nombre *

Apellidos *

Fecha de Nacimiento *

Día

Mes

Año

Teléfono de Contacto *

email *

¿Tiene alguna enfermedad crónica (SI/NO)? *

En caso afirmativo, especifique qué enfermedad

¿Ha tenido algún desmayo o desfallecimiento con pérdida temporal de conocimiento? (SI/NO)? *

En caso afirmativo, especifique cuál ha sido la causa

¿Es diabético/a? *

¿Tiene ataques convulsivos o epilepsia (SI/NO)? *

En caso afirmativo, especifique qué enfermedad

¿Tiene algún problema cardiaco o enfermedad del corazón? *

En caso afirmativo, especifique

¿Ha sido operado alguna vez (SI/NO)? *

En caso afirmativo, especifique de qué

¿Es alérgico/a a algo (SI/NO)? *

En caso afirmativo, especifique a qué, y qué síntomas le provoca

¿Toma alguna medicación de forma regular (SI/NO)? *

En caso afirmativo, especifique qué

¿Ha tenido alguna lesión importante (SI/NO)? *

En caso afirmativo, especifique

OTROS DATOS

Añadir cualquier otra información que debamos conocer

(pulsa SUBIR AL SERVIDOR para buscar cada uno de los 3 archimo (máximo 1 MB) y después ENVIAR) sin pulsar SUBIR AL SERVIDOR

Fotografía

Documento válido en los siguientes formatos: .jpg, .png, .pdf, .doc, .docx (tamaño máximo 1 Mb)

D.N.I.

Documento válido en los siguientes formatos: .jpg, .png, .pdf, .doc, .docx (tamaño máximo 1 Mb)

Tarjeta Saninaria

Documento válido en los siguientes formatos: .jpg, .png, .pdf, .doc, .docx (tamaño máximo 1 Mb)

Se encuentra usted aquí